Dati anagrafici

□ Privato            □ Azienda            □ Ente Pubblico            □ ………………………………

Nome

Cognome

Via

Città

Prov.

Tel.

Fax.

E-mail

Cell.

Modalità invio planimetria, sezione e/o prospetti con quote

□ Disegno cartaceo scannerizzato          □ File Autocad (preferenziale)       □ File PDF

□ Nostro sopralluogo per rilievo misure (da concordare)

Indirizzo dell’immobile

Via:

Comune:                                                                                    Provincia:

Presenza di ponteggio:    □ totale perimetrale     □ parziale     □ assente

Caratteristiche della copertura

□ Piana con guaina        □ A piramide/padiglione        □ A due falde/capanna          □ A quattro falde irregolari

□ A volta      □ ……………………..

Pendenza della falda:

Presenza di superfici non praticabili o a rischi sfondamento    □ si    □ no

Descrizione del rischio

Descrizione della struttura del pacchetto di copertura (stratigrafia)

□ Legno    □ Cemento   □ Ferro

Sezione trave principale         x        cm

Descrizione

□ Altro

Descrizione

Accesso alla copertura     Indicare sulla planimetria l’accesso alla copertura

□ Dall’interno            □ Dall’esterno

Note